SDMの概念

1. SDMの定義

米国Institute of Medicine（現：National Academy of Medicine）では、患者の要望や価値観を確認し、意思決定に必要となる教育や支援を提供するとともに、患者が自らのケアに参画することを求めている¹⁾。しかし、医療者と患者の情報の非対称性が拡大し、専門知識に基づく医療者の判断と患者が本来望む医療の乖離はpreference misdiagnosisとして指摘されている^2,3,4,5)。

患者参加型医療を勧める欧米では、患者の自律性や価値観を尊重する必要性が早くから認識されていた。SDMは1982年に米国のレーガン大統領の諮問機関による造語であり、従来型のインフォームドコンセントの発展型として位置づけられている⁶⁾。患者中心主義に基づく2つの価値観として、個人の幸福と自己決定権をあげ、その推進のために相互の信頼と協力に基づいて行われるべきものとしている。さらに、単に医療技術の選択肢を提示するだけのプロセスではなく、利益・不利益、費用、不確実性を伝えることが必要とされている。以来40年に亘り、SDMの関連研究が進み、SDMは医療のすべての分野において取り入れられてきた。

SDMは診断・治療の過程に含まれるべきものであり、患者の理解を深めるばかりでなく意思決定過程に取り込み、利用可能な医療の利益やリスク、選択肢、医療行為の結果などを理解し、科学的根拠と個人の価値観の観点から望ましい医療を選択することを支援する方法である⁷⁾。インフォームドコンセントはしばしば、SDMと同義と捉えられている。インフォームドコンセントは法的な観点から導入されており（国内では医療法）、SDMとは厳密には異なっている。ただし、インフォームドコンセントは患者の同意の確認ではなく、積極的な意思表明を求めており、そのために医療者は医療情報の提供を正しく行う必要がある⁸⁾。一方、SDMは、医療における意思決定過程における患者参画を推進し、医療者が患者にとってより良い選択をともに行うことにある。医療技術の進歩で患者に複数の選択肢を提供できるようになったが、複雑化した医療の中で個人にとって最適な医療を選択することは容易ではない。こうした医療の変化に伴い、SDMの役割がさらに重要となっている。

SDMは、より広く患者の視点を取り込み、意思決定への参画を促すことで、すべての医療現場において医療者の支援のもと、患者がより良い選択に至るプロセスである⁹⁾（表 1）。しかし、我が国では、SDMの概念は正しく広まっておらず、従来型のインフォームドコンセントと同義の、情報伝達の機会として捉えられている。インフォームドコンセントとは異なり、SDMでは公平性を確保し、健康格差を改善することが重視されている。情報やコミュニケーションの不足のため、受けられるべき医療が受けられないという状況を可能な限り回避し、医療への公平なアクセスを確保することが必要となる。特に、社会的弱者にとって、正しい知識を提供することにより、保健医療における公平性を確保できることが指摘されている。このため、健康に関する知識レベルの低い人々にも様々なツールを用いて正しい情報を伝え、疑問に答えることが強調されている。我が国ではともすれば、医療者から患者への一方向性の情報伝達となりがちだが、本来的には患者の権利と社会的公平性を保つことで、誰もが健康な生活を享受できることを目標としている。

表 1. SDMの定義⁹⁾